Rookvrij-logo
   Postbus 118
   2300 AC Leiden        
   010-32 000 23
   06-300 822 64

Word lid

Pagina 1 van 3

Velden met een * zijn noodzakelijk voor onze administratie. Bent u al lid of donateur dan kunt u dit formulier ook gebruiken om wijzigingen door te geven of een automatische incasso in te stellen.

Persoonlijke gegevens

Selecteer alstublieft uw gewenste aanhef

Vul alstublieft uw gewenste aanhef of titel in

Vul alstublieft uw voorletters in

Vul alstublieft uw voornaam in

Vul alstublieft uw tussenvoegsel in

Vul alstublieft uw achternaam in

Vul alstublieft uw geboortedatum in (dd-mm-jjjj)

Contactgegevens

Vul alstublieft uw straat in

Vul alstublieft uw huisnummer in

Vul alstublieft uw toevoeging in

Vul alstublieft uw postcode in

Vul alstublieft uw woonplaats in

Vul alstublieft uw e-mailadres correct in

Vul alstublieft uw telefoonnummer in

Vul alstublieft uw telefoonnummer in

Ledenblad Opgelucht

Ons ledenblad Opgelucht verschijnt 4x per jaar en kunt u in het ledendeel van onze website lezen en downloaden, daar kunt u ook voorgaande nummers van Opgelucht vinden. De papieren uitgave van Opgelucht kunt u ook via post op uw adres ontvangen.

Kies hoe u ons ledenblad Opgelucht wilt ontvangen en lezen

Contributie

Kies alstublieft een gewenste manier om de jaarlijkse contributie te betalen

Voer alstublieft een geldig IBAN rekeningnummer in

De jaarlijkse contributie bedraagt minimaal 20 euro. Vul alstublieft een bedrag in van 20 euro of hoger

Machtiging automatische incasso. Hierbij machtig ik Clean Air Nederland om de contributie (2021: 20 euro per jaar) of bovenstaand bedrag jaarlijks van mijn bankrekening af te schrijven. Ik kan de machtiging te allen tijde weer intrekken.

Kies alstublieft hoe u de contributiefactuur wilt ontvangen


Vragen en opmerkingen

Clean Air NederlandPostbus 118
2300 AC Leiden
010-32 000 23
06-300 822 64
Naar een Rookvrij Nederland
Doe mee en word lid (20€/jaar), en ontvang ons kwartaalblad "Opgelucht".